沪医保中心〔2024〕24 号
各区医疗保险事务中心，各医保定点医药机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（沪医保医管发〔2023〕40号）和药品集中采购中选结果等文件，经市医疗保障局审定，现公布部分药品纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准（见附表）。
本通知自2024年4月1日起执行。
上海市医疗保险事业管理中心
2024年3月27日
附表:部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
序号 | 调整类型 | 药品名称 | 剂型 | 包装单位 | 规格包装 | 个人定额 自负标准（元） | 备注 |
1 | 新增 | 来那度胺 | 胶囊 | 盒 | 25mg*7粒/板，3板/袋*1袋/盒 | 40 | 扬子江药业集团有限公司 |
2 | 新增 | 来那度胺 | 胶囊 | 盒 | 5mg*28粒/瓶，1瓶/盒 | 30 | 北京双鹭药业股份有限公司 |
3 | 调整 | 氟维司群 | 注射剂 | 盒 | 5ml:0.25g*2支/盒 | 1120→90 | 江苏豪森药业集团有限公司 |
4 | 调整 | 氟维司群 | 注射剂 | 盒 | 5ml:0.25g*2瓶/盒 | 1070→150 | 齐鲁制药有限公司 |
5 | 调整 | 来那度胺 | 胶囊 | 盒 | 10mg*7粒/板、3板/袋*1袋/盒 | 810→20 | 扬子江药业集团有限公司 |
6 | 调整 | 来那度胺 | 胶囊 | 盒 | 10mg*28粒/瓶，1瓶/盒 | 1090→50 | 北京双鹭药业股份有限公司 |
7 | 调整 | 来那度胺 | 胶囊 | 盒 | 25mg*21粒/瓶，1瓶/盒 | 1180→80 | 北京双鹭药业股份有限公司 |
说明：“序号”1-2为新增个人定额自负标准的药品；“序号”3-7为调整个人定额自负标准的药品。