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南通市医疗保障局关于加强对药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付范围管理的通知
发布日期:2021/9/2 10:53:44
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通医保发〔2021〕49号

各县(市)、区医疗保障局,市医疗保险基金管理中心,各定点医药机构:

    为严格执行国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》《江苏省医疗保险特殊医用材料目录》规定,落实《关于加强对<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>中限制支付类药品使用管理的通知》(苏医保函〔2021〕200号)要求,进一步加强对药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付范围管理,扎紧制度笼子,保障医保基金合理使用,促进临床合理医疗,维护参保人员医疗保障合法权益,现就有关事项通知如下:

    一、提高对医保限定支付认识

    加强对药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付范围监管,是保障医保基金合理有效使用,维护医保基金安全的重要举措。各地医疗保障部门、各定点医药机构要统一思想,提高认识,切实增强责任感使命感,采取措施,堵塞漏洞,严格落实药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付政策,守护医保基金安全,维护好广大参保人员的医疗保障权益。

    二、正确理解医保限定支付范围

    医保限定支付范围是医保基金是否支付的标准,参保患者符合药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付条件,才可由基本医疗保险基金支付。各地要准确理解医保限定支付规定的病种、人群、疗程、天数等条件,不得自行调整扩大或缩小医保限定支付范围。临床根据病情需要必须使用可不受医保限定支付范围限制,但要认真履行知情告知同意,费用患者自理,并由参保人员或家属签字同意。

    三、严格执行医保限定支付政策

    各地医保部门、各定点医药机构要严格执行药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付政策。对国家谈判药品中双通道管理及单行支付药品,要严格审核用药所需的相关疾病诊断报告,防止通过提供“假报告”骗取医疗保障待遇。对限二线使用的药品,要认真核对疾病治疗和用药过程,加强一线用药的配备和使用,杜绝直接使用二线药品进行治疗。对使用天数和使用量限定的药品、诊疗项目、特殊医用材料,要严格计算使用天数和使用量,防止临床超期限、超量使用。对限等级医疗机构和专科使用的药品、诊疗项目、特殊医用材料,要核对医疗机构和相应科室的资质,防止超医院等级和专业科室执业资质使用。对其他有医保限定支付范围的药品等,要加强审核,减少和杜绝违规支付行为发生。

    四、加大医保限定支付政策培训力度

    各地医保部门要加强对定点医药机构的指导和培训。各定点医药机构要健全组织机构,完善内部管理制度,认真梳理本单位使用有医保限定支付范围的药品、诊疗项目、特殊医用材料,加强医保限定支付的政策宣传解读,扎实做好医护人员的培训工作,提高医护人员对医保限定支付政策的认识和理解,压实医护人员严格执行医保限定支付政策的责任;在日常工作中要加强对参保患者的宣传,做好解释工作。

    五、发挥信息系统在医保限定支付管理中的作用

    各经办机构对可以通过医保信息系统直接控制限定支付范围的药品、诊疗项目、特殊医用材料,应尽可能通过医保信息系统直接控制;要加强医保智能监控系统建设,将相关医保限定支付政策规定转换为智能监控规则并不断完善,实现智能监控事前预防、事中提醒的功效。各定点医药机构要加强医保限定支付范围的药品、诊疗项目、特殊医用材料的信息化管理,在信息管理系统中,植入医保限定支付类使用监控规则,充分发挥信息系统的预警作用,在医护人员使用、结算医保限定支付药品等时,及时进行提醒和提示,防止超医保限定支付范围进行记账结算。

    六、加强医保限定支付监督管理

    各地医保部门要综合运用协议、行政、司法等手段,严查严处违反政策规定,违规使用限定支付类药品、诊疗项目、特殊医用材料的行为,维护医保基金安全。应采取多种方式对定点医疗机构进行监督检查,对发现的违规医保费用一律不予支付,将检查结果纳入年终协议执行情况考核内容;对于多次违规整改不力的定点医药机构或相关科室及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的,从快做出处理;对定点医药机构或参保人员以骗取医疗保障基金为目的,通过伪造、变造虚假医学证明材料等手段骗取医保待遇,造成医保基金损失的,要按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条和第四十一条做出处理,并将该线索移交公安和纪检监察部门,实行联合惩戒。对涉及的医保医师,要严格按照医保医师管理办法进行约谈、记分、暂停医保服务直至取消医保医师资质。对医疗保障部门未履行法律法规规定的相关义务,造成医保基金损失的,要按照相关法律法规规定做出处理。

    七、其他

    各地要严格执行附件中关于药品、诊疗项目、特殊医用材料的医保限定支付范围。上级部门对相关医保限定支付范围有调整的,按照新规定执行。

南通市医疗保障局

2021年8月27日


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