近日，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委出台了《关于进一步加强医保基金管理深化多元复合医保支付方式改革的实施意见》（以下简称《意见》），现解读如下：

一、为什么要出台《意见》？

为深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，根据国家医保局等部门近期陆续出台《医疗保障按病种管理暂行办法》等若干政策，为进一步加强我省医保基金管理，持续深化多元复合医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效，更好保障参保人员健康权益，制定本《意见》。

二、《意见》的主要内容有什么？

第一，关于深化医保基金区域总额预算管理。

一是强化年度医保基金支出总额预算编制管理。《意见》明确要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制统筹区年度医保基金支出总额预算。职工与城乡居民医保基金支出总额预算实行单独核算、单独编制。

二是建立定点医疗机构住院床位补充协议管理。要按照《江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局关于加强我省公立医院床位管理工作的意见》（赣卫医发〔2022〕6号）要求，在保障医疗质量安全的前提下，根据医疗服务需求适当增加开放床位，原则上实际开放床位数不超过核定床位数的115%。《意见》明确以此为基准，对超出年度最大床日数发生的医保费用，在年度清算时按比例扣减医保统筹基金。

三是强化医保基金预算执行管理。《意见》明确各统筹区医保部门要强化医保基金预算支出的刚性约束，对因重大医保政策调整、突发公共卫生事件等因素影响确需调整统筹区医保基金支出预算的，应按规定程序审批。

第二，关于强化总额预算精细化管理。

一是住院医疗服务医保基金总额预算管理。《意见》明确应以增速乘法确定DRG/DIP年度预算总额，必要时可按程序调整统筹区DRG/DIP付费预算总额，《意见》明确提出，统筹区DRG/DIP付费年度清算拨付率要力争保持在85%以上。

二是紧密型县域医共体“打包付费”总额预算管理。《意见》明确“打包付费”额度以上年度医共体“打包付费”总额为基准，增幅按照不高于县域内医保基金收入增幅确定，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”。

三是门诊医疗服务医保基金总额预算管理。《意见》明确要以上年度医保基金门诊实际支出数为基准，在不超过当年统筹区医保基金收入增速的基础上，确定本统筹区当年门诊医疗服务医保基金预算总额。各地应在医共体“打包付费”预算额度内，对高血压、糖尿病参保患者（以下简称两病患者），积极探索实施门诊按人头付费改革，实行两病患者“打包付费、结余留用、超支不补”办法。

四是省内异地就医住院费用实行总额预算管理。《意见》明确原则上以上年度省内异地就医住院医疗服务医保基金支出情况为基准，按增速乘法编制，对省内异地就医住院医疗服务按病种付费实行“总额预算管理、结余留用、合理超支分担”。

第三，关于医保基金拨付和预付。

《意见》明确及时结算拨付医保基金。推进医保基金与定点医疗机构即时结算，优化经办流程，压缩月度预结算周期；按规定向符合条件的定点医疗机构拨付医保预付金，减轻定点医疗机构资金周转压力。

第四，关于深化按病种付费为主的多元复合医保支付方式。

《意见》明确巩固提升DRG/DIP付费改革成效，全面应用新版分组方案，完善结余留用、特例单议等机制；对精神类、康复期等病例推进按床日或按病种付费；探索中医优势病种按疗效价值付费及日间病房DRG/DIP付费，并建立病种核心要素动态调整机制。

第五，关于强化医保基金监管。

《意见》明确构建多部门、全流程的基金监管体系，加强对DRG/DIP付费下分解住院、低标套高等行为的靶向监管，推进智能监控，强化部门协同，严厉打击欺诈骗保行为。

第六，关于协同推进三医联动发展与治理。

《意见》明确健全医疗、医保、医药协同机制，推动政策衔接、信息共享与源头治理，指导医疗机构规范使用医保编码、上传结算数据；《意见》强调，定点医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）“打包”付费标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标直接挂钩，避免发生定点医药机构因对政策不了解而损害参保群众享受合法医保待遇的情况。

三、医疗机构落实《意见》需要注意什么？

医疗机构在落实《意见》时，应注意把握以下要点：

一是在预算与协议管理方面，应主动配合医保部门做好床位数备案与协议管理，规范、准确、及时上传医保结算清单，规范诊疗行为，推进临床路径管理，控制不合理费用增长。

二是在支付方式改革方面，应加强医疗机构内相关政策培训，帮助医务人员熟悉医保支付方式改革政策，主动顺应以按病种付费为主的多元复合医保支付方式，避免因政策理解不到位影响参保人员待遇。同时，要加强病组/病种成本与质量管理，规范开展特例单议申报，不得以支付方式改革为由推诿病人，或以住院时间过长为由强制要求患者出院。

三是在基金使用与监管方面，应注重规范诊疗行为，规范医药服务和收费行为，做好医疗费用上传、月度结算对账申请、费用确认等工作，配合各类检查与智能监控，杜绝分解住院、低指征住院等违规行为，确保患者“病有所医”。

四、《意见》是否影响医保基金安全？

《意见》通过强化预算管理、深化支付方式改革、健全基金监管体系、推进三医联动等一系列举措，旨在提升医保基金使用绩效、防范运行风险、杜绝不合理支出。各项改革均在区域总额预算框架下推进，实现“以收定支、收支平衡、略有结余”，引导医疗机构主动控费、提质增效，不仅不会影响基金安全，反而有助于增强基金可持续性，更好地保障参保人员权益。

五、《意见》从什么时间执行？

《意见》自2026年1月1日起正式实施。各统筹区相关部门及定点医疗机构应自文件印发之日起，组织开展学习培训，做好系统对接与协议调整等相关准备工作，确保政策平稳落地、有效运行。