各设区市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，各有关单位：

为进一步加强我省医保基金管理，持续深化多元复合医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效，更好保障参保人员健康权益，现提出以下意见。

一、工作目标

深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实省委十五届九次全会和全国医保工作会议部署，聚焦“走在前、勇争先、善作为”目标要求，坚持以人民为中心，加强医保基金管理，深化多元复合医保支付方式改革，充分发挥医保支付的激励约束作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动全省医疗保障事业高质量发展。

二、工作举措

（一）深化医保基金区域总额预算管理

1.强化年度医保基金支出总额预算编制管理。各统筹区医保部门要根据核准的年度医保基金收支预算，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制统筹区年度医保基金支出总额预算。职工与城乡居民医保基金支出总额预算实行单独核算、单独编制，要以保障参保人员基本医疗需求为前提，结合上年度（或前3年）统筹区医保基金实际支出情况，科学设定预算支出指标。其中，住院支出总额预算包括按病种付费、按床日付费、按项目付费（含特例单议）、除外单列等支出；门诊支出总额预算包括普通门诊统筹、门诊慢特病、国谈药品（双通道药品）等支出。在预算执行中，医保基金预算支出总额原则上不作调整，各项支出预算指标可根据国家、省有关政策，结合就医人数变化和基金运行实际情况等按程序在医保基金预算支出内进行动态调整。

2.建立定点医疗机构住院床位补充协议管理。各统筹区医保部门要根据群众基本医疗卫生服务需求、医保基金收支运行情况、区域卫生规划等，科学编制统筹区定点医药机构资源配置规划（以下简称规划）。按照《规划》要求，以卫生健康部门核准的定点医疗机构编制床位数和床位使用有关规定为基础，在确保医保基金安全平稳运行的基础上，推进将定点医疗机构住院床位数纳入协议管理范围，对超出年度最大床日数发生的医保费用，在年度清算时按比例扣减医保统筹基金；有条件的统筹区，可探索按月实施，具体办法由统筹区医保部门会同卫生健康部门另行制定。

3.强化医保基金预算执行管理。各统筹区医保部门要强化医保基金预算支出的刚性约束，定期监测分析预算执行情况。对因重大医保政策调整、突发公共卫生事件等因素影响确需调整统筹区医保基金支出预算的，应按规定程序审批。针对医保基金运行异常波动、重大问题和运行风险应积极采取应对举措，维护定点医疗机构和参保人员合法权益。

（二）强化总额预算精细化管理

4.住院医疗服务医保基金总额预算管理。住院医疗服务医保基金总额预算管理以DRG/DIP支出总额预算为主，对精神类疾病等长期住院病例可纳入DRG/DIP支出总额预算，也可实行按床日付费总额预算管理。统筹区医保部门在确定DRG/DIP年度预算总额时应以增速乘法确定，原则上应按前三年住院医疗费用医保基金支出金额的一定比例（1：2：7）确定DRG/DIP付费首年预算总额，具体由统筹区医保部门根据实际情况确定；从次年起，以上年度DRG/DIP付费医保基金支出数为基准，在不超过当年统筹区医保基金收入增速的基础上，确定本统筹区当年DRG/DIP预算总额。应按职工、居民分别编制年度DRG/DIP付费预算总额，必要时可按程序调整统筹区DRG/DIP付费预算总额，强化智能监管审核，控制不合理费用支出，力争统筹区DRG/DIP付费年度清算拨付率保持在85%以上。

5.紧密型县域医共体“打包付费”总额预算管理。将职工和城乡居民医保、县域内和县域外就医、门诊和住院医保基金支出总额预算，预留先行提取的预留金或风险保证金和非医共体成员单位基金支出总额预算等相关费用后，“打包付费”给紧密型县域医共体（以下简称医共体）牵头医院或总医院。“打包付费”额度以上年度医共体“打包付费”总额为基准，增幅按照不高于县域内医保基金收入增幅确定。具体由统筹区医保部门商财政部门、卫生健康部门确定，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”。

6.门诊医疗服务医保基金总额预算管理。各统筹区医保部门应科学设定统筹区门诊医疗服务医保基金预算管理总额，原则上应按前三年门诊医疗费用医保基金支出金额的一定比例（1：2：7）确定首年预算总额，具体由统筹区医保部门根据实际情况确定；从次年起，以上年度医保基金门诊实际支出数为基准，在不超过当年统筹区医保基金收入增速的基础上，确定本统筹区当年门诊医疗服务医保基金预算总额。当年门诊医疗费用医保基金合规申报总金额低于预算总额的，按申报金额支付，申报总金额高于预算总额时，按照合规申报金额与预算总额之间占比进行支付。各设区市可依托医共体为基础，在医共体“打包付费”预算额度内，对高血压、糖尿病参保患者（以下简称两病患者）探索实施门诊按人头付费改革，即按照统筹区两病患者门诊医保基金前三年支出情况，按一定比例（1：2：7），确定首年两病患者门诊按人头付费“打包付费”均次标准，并按签约管理人员数分配至医共体牵头单位或总医院，确定两病患者门诊按人头“打包付费”预算总额，具体标准由统筹区医保部门商财政部门、卫生健康部门确定，实行两病患者“打包付费、结余留用、超支不补”办法；签约管理两病患者到医共体成员单位外就医门诊费用医保基金支出部分，从医共体两病签约“打包付费”医保基金预算额度内扣减。非签约两病患者和两病外参保患者，以及非医共体定点医疗机构暂按原政策执行，有条件的统筹区可积极探索扩大门诊按人头付费改革覆盖范围。

7.省内异地就医住院医疗服务医保基金总额预算管理。各统筹区医保部门应做好省内异地就医住院医疗服务DRG/DIP支出预算总额编制。原则上以上年度省内异地就医住院医疗服务医保基金支出情况为基准，按增速乘法编制，具体比例由省级医保部门指导参保地统筹区医保部门会商后确定。就医地统筹区医保部门根据分配的省内异地就医医保基金预算分配额度（按上年度省内异地就医住院医疗服务医保基金支出占比确定），对省内异地就医住院医疗服务按病种付费实行“总额预算管理、结余留用、合理超支分担”。

（三）及时结算拨付医保基金

8.推进医保基金即时结算。各统筹区医保经办部门，要做好医保基金与定点医疗机构即时结算，并按照规定实施月度预拨，要与以按病种付费为主的多元复合医保支付方式做好衔接，可预留一定比例（不超过5%）作为质量保证金，结合考核评价情况在年度清算时拨付。要按照有关政策要求，进一步优化经办流程，压缩月度医保基金预结算周期。确保每月10日前完成定点医药机构上月的医保基金预结算申报工作，从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。

9.做好医保基金预付金拨付工作。各统筹区医保经办部门要做好医保基金预付工作，向符合条件的定点医疗机构预付一定数额的基本医疗保险结算费用，原则上按上年度定点医疗机构医保基金月平均支出费用，预付一个月左右的预付金，具体数额由统筹区医保部门商财政部门确定。

（四）深化按病种付费为主的多元复合医保支付方式

10.纵深推进DRG/DIP付费改革。各统筹区医保部门要巩固提升按病种付费质效，全面落地应用新版分组方案。要用好结余留用激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。做好推进医药集中采购工作中医保资金结余留用与医保支付方式改革结余留用政策相衔接。要结合地方实际科学合理确定结余留用的具体办法。要以五大机制为重点，加强按病种付费配套机制建设。强化支付方式改革的意见收集反馈，建立面向定点医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制；健全完善谈判协商机制；建立医保数据工作组，及时通报本地区医保基金运行情况和按病种付费改革进展情况、重点指标监测情况。用好特例单议机制，由统筹区医保部门统一组织开展特例单议的申报和审核工作，特例单议要实现线上申请审核全流程管理，通过智能评审与专家评审相结合的方式进行审核评议，应按月或按季度开展。特例单议数量以统筹区为单位计算，原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。对符合条件通过特例单议评审的病例，可按项目进行付费或追加点数（分值），鼓励定点医疗机构收治疑难杂症病例。对定点医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等，由统筹地区医保经办部门每半年向医疗机构或全社会公开，接受医疗机构和社会监督。对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。根据国家医保局部署，适时研究制定全省统一的特例单议、除外支付等政策举措。

11.推进多元复合医保支付方式改革。对长期住院的精神类疾病、康复期参保患者等，既可推进按床日付费改革，也可推进按DRG/DIP付费。按规定持续实施中医优势病种按疗效价值付费改革和日间医疗按DRG/DIP付费改革，推进中西医同病同效同付费。探索推进中医日间病房DRG/DIP付费改革，拓展门诊按人头付费改革病种范围，适时跟进国家跨省异地就医住院医疗费用DRG/DIP付费改革。

12.建立健全按病种付费核心要素动态调整机制。各统筹区医保部门要根据上年度DRG/DIP结算清算情况，遵循临床规律，合理设置病种“颗粒度”，即病组分组数或病种目录库，关注病例资源消耗“离散度”，依据国家DRG/DIP技术规范，建立统筹区病组或病种目录库动态调整机制。要着力保持病组权重或病种分值、费率或点值的相对稳定并提前向定点医疗机构公布按病种付费的核心要素，以稳定定点医疗机构DRG/DIP付费改革的预期。按照必要、客观、尊重临床实际、价值取向等原则确定定点医疗机构的等级系数和加成系数，原则上根据定点医疗机构的级别、功能定位等确定等级系数，重点聚焦定点医疗机构的绩效分级管理结果、国家临床重点学科建设、国家区域医疗中心建设、“中治率”、检查检验结果互认共享、医疗服务能力、收治病种结构（如通过CMI反映）等确定定点医疗机构的加成系数，具体由统筹区医保部门结合当地实际确定。实行统筹区内不同等级定点医疗机构基层（基础）病种同病同付费。

（五）强化医保基金监管

13.持续强化医保基金运行监测监管。健全医疗保障行政部门主导的行政监管制度和医疗保障经办机构负责的协议管理制度。通过日常巡查、专项检查、飞行检查、核查、多部门协同监督以及绩效监测等方式，多种检查手段互补，进一步织密医保基金监管网，构建DRG/DIP支付方式下的靶向监管体系。要聚焦分解住院、低指征住院、低标高套等新型DRG/DIP付费改革中存在的医保基金使用重点问题，加快实现基金监管向全方位、全流程、全环节大数据智能监管的转型。医疗保障监测部门要及时监测分析结算数据等，研判和发现基金使用风险并进行风险提示，为监管及审核要点提供大数据参考。医保经办部门应加强对定点医药机构的医疗服务行为发生后至经办部门完成结算前实施过程控制，对审核确认的违规资金依据服务协议予以拒付或追回。各地医疗保障部门要加大与卫生健康等有关部门的协同监管力度，在医疗保障部门明确监管要求、卫生健康部门制定诊疗规范规则的基础上，通过联合执法提升监管的有效性，依法依规打击严重违法违规行为和虚构、虚假等欺诈骗保行为，对于涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

（六）协同三医联动发展和治理

14.促进医疗、医保、医药协同发展和治理。各统筹地区要健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，不断强化政策协同、信息联通和源头治理，增强改革协同，激发三医联动改革的内生动力。指导、督促定点医疗机构及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。定点医疗机构要以病组/病种费用和成本数据为基础，将数据治理和应用贯穿于定点医疗机构临床诊疗和管理决策的各个环节，不得将DRG/DIP病组（病种）“打包”付费标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标直接挂钩，推动建立以病组/病种精细化管理为切入点的管理服务体系，利用有限的医疗资源提升运行效率与服务质量，推进精细化管理。

（七）加大宣传培训

15.强化宣传引导，营造改革良好氛围。各统筹区要进一步强化医保政策解读宣传和舆论引导，形成广泛的社会共识，争取改革各方的理解和支持，为改革创造良好的工作环境。充分利用电视、报刊、网络新闻媒体，以及医保官网、官微等多种平台、多样渠道，开展形式多样、参保人员喜闻乐见的医保政策宣传。加强新版分组方案培训解读，引导定点医疗机构压实自我管理主体责任，使相关参与方充分了解、熟悉多元复合医保支付方式改革，尤其是医保协议管理、总额预算等有关政策，避免发生定点医药机构因对政策不了解而损害参保群众享受合法医保待遇的情况。

三、工作要求

各有关部门应高度重视进一步深化医保基金管理和多元复合医保支付方式改革（以下简称医保基金管理改革）工作，统一思想，凝聚共识，加强协同配合，形成部门合力，增强改革的系统性、整体性、协同性。

省级医疗保障行政部门将建立健全对各地医保基金管理改革的定期调度机制。对医保基金管理改革不到位、进展滞后，甚至出现推诿参保患者引发舆情的地区将进行约谈，督促限期整改，必要时向当地党委、政府通报。

设区市医疗保障部门要切实提高政治站位，充分认识深化医保基金管理改革、维护医保基金安全运行和社会稳定的重要意义。要进一步强化组织领导，建立健全医保基金管理改革一把手负总责、相关部门高效协同联动的工作机制；要明确专人负责，加强对定点医药机构的监管力度，坚持问题导向，密切关注医保基金使用有关网络舆情，紧盯定点医药机构是否存在推诿病人、拒绝为参保人员提供医疗服务供给等损害参保群众权益的行为，一经发现，要依据定点医药机构管理协议和相关法律法规严肃处理。医保经办部门要做好医保基金预付、即时结算，按照协议规定及时完成与定点医药机构的结算清算等相关工作，对符合规定应结算的医保基金做到“应付尽付”“应拨尽拨”。

财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理，共同做好医保基金运行的监督管理等相关工作。

卫生健康部门要督促指导定点医疗机构完善相关管理制度，保障医疗安全与医疗质量，强化对医疗文书书写、服务效率、服务质量的评估和监督。

定点医疗机构要坚持以人民为中心的发展思想、为人民健康服务，严格落实医疗管理和医保基金使用的主体责任，规范医药服务和收费行为，做好医疗费用上传、月度结算对账申请、费用确认等工作，不得以按病种付费改革等医保政策规定为理由推诿病人或强制要求参保患者出院，确保患者“病有所医”。

本意见自2026年1月1日起实行。如本意见与国家医保局出台新的多元复合医保支付方式改革政策相冲突，按国家有关政策规定执行。

江西省医疗保障局                         江西省财政厅

江西省卫生健康委员会

2025年12月30日